Blog Segurar Saúde

Tenho encontrado na mídia renomados articulistas e profissionais envolvidos com a saúde suplementar cometendo incríveis enganos ao opinar ou criticar sobre os planos coletivos, tendo por base as mesmas premissas dos planos individuais.

O plano individual/familiar é centrado na sistemática de pré pagamento, com reajuste anual e teto fixado pela ANS, sendo sujeito a variação de preço pela mudança de faixa etária - definida pelo Estatuto do Idoso – com aplicação de período de carência e limitações por doenças e lesões pré existentes. São regras claras que alcançam a todos os produtos da classificação individual/familiar.

Porém, ao tratar do plano coletivo é preciso considerar variações, a exemplo: Auto Gestão;  Pré Pagamento; Pós Pagamento e Administrado. Em cada sub segmentação do plano coletivo, há que se respeitar estrutura e dinâmica próprias, a começar pela distinta forma de gestão quando o beneficiário participa ou não do financiamento, isto é, se é tratado como beneficio (geralmente trabalhista) ou como adesão a um grupo especifico.

Ressalva deve ser feita aos produtos focados em pequenas empresas, com poucos beneficiários por contrato, matéria que precisa e certamente será objeto de regulação especifica pela ANS.

Nos planos coletivos não há o que falar sobre portabilidade. Pela simples razão de que a aplicação de carência ou não depende da vontade do contratante (empresa), normalmente não adotadas. Por diversas razões é comum o estabelecimento de regras, como o limite de 30 dias para adesão ao plano, seja do inicio do contrato, da admissão, do casamento ou do nascimento e aplicada exclusivamente nos planos em que o beneficiário “paga parte ou tudo” do custo com a assistência. 

Regras sobre o reajuste também são previstas e formalizadas em contrato, ainda que a ANS, nos parece, pouco reconheça contratos de boa fé. Para ficarmos num entendimento mais simples podemos considerar que no plano individual/familiar o perfil do beneficiário é totalmente previsível, suas características serão atualizadas pelo passar do tempo, o que não pode ser nem imaginado no plano coletivo, em que variações bruscas ocorrem, tanto no número de beneficiários como no perfil destes. Se uma empresa oferece como beneficio assistência para 1.000 beneficiários, com idade média de 30 anos, nada pode assegurar que nos meses seguintes terá as mesmas características, pois poderá crescer para 1.200 beneficiários com queda na idade média ou ainda reduzir os beneficiários para 500 com aumento da idade média.

Enfim, existem outros inúmeros fatores que poderiam ser abordados, mas o importante é observar a validade e a legalidade dos planos coletivos estarem subordinados à vontade das partes, expressa em contrato de boa fé. Não faz sentido a determinação da ANS de proibir de maneira homogênea os reajustes de preço para todos os planos coletivos, que não seja no aniversário do contrato.

Aos comentaristas de plantão e agentes de defesa do consumidor, por favor, procurem conhecer a saúde suplementar, não se permitindo a miopia de considerar o segmento somente a partir dos planos individuais.